АНОНСЫ И НОВОСТИ

Все
ВНИИИМТ

Заявка на техническое испытание

Главная / Услуги / Технические испытания /

Заявка на технические испытания

Заявка
на проведение технических испытаний медицинского изделия
в целях государственной регистрации

Компания*
Например, ООО «Ромашка»
Юридический адрес*
Например, 127113, г. Москва, ул. Советская, д. 13
В лице*
Например, Петрова Ивана Васильевича
ФИО лица*
Например, Петрова Ивана Васильевича
Номер и дата выдачи Доверенности*
Например, 1125 от 15.11.2015
Банковские реквизиты
ИНН*
Например, 7775415547
КПП*
Например, 7775415547
Р/счет*
Например, 40702812345678901234
К/счет*
Например, 30101812345678901234
Наименование банка*
Например, АО «БАНК НЕФТЕБАНК» Г. МОСКВА
БИК*
Например, 123456789
Компания является*
Полное наименование и юр. адрес производителя мед. изделия*
Например, ООО Ромашка, 115184, г Москва, ул Большая Татарская, д. 9
просим заключить договор и выставить счет на оплату за выполнение работ/оказание услуг по оценке соответствия медицинского изделия
Наименование медицинского изделия*
Например: Спектрометр П-1810 (модель/исполнение /артикул / шифр КД)
Место производства медицинского изделия*
В форме
*
в целях государственной регистрации
Контактное лицо:
Контактное лицо ФИО*
Например, Петров Иван Васильевич
Контактное лицо Должность*
Например, менеджер
Контактное лицо Контактный телефон*
Например, +7-900-123-45-67
Контактное лицо Email*
Например, imyaname@gmail.com
К заявке прилагаются:
Состав МИ с указанием исполнений и перечня принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению*
Формат прилагаемых файлов .pdf либо .doc в виде пронумерованного списка
Сведения о нормативной документации на мед. изделие*
Формат прилагаемых файлов .pdf либо .doc
Вид загружаемой документации*
Файл документации*
Формат прилагаемых файлов .pdf либо .doc
Эксплуатационная документация производителя на русском языке*
Формат прилагаемых файлов .pdf либо .doc
А также, при наличии:
Рекламная брошюра медицинского изделия
при наличии
Отчет по Анализу рисков
при наличии
Копии протоколов предварительных испытаний
при наличии
Копии протоколов технических и токсикологических испытаний МИ, проведенных за рубежом
при наличии
Сведения о клиническом применении МИ за пределами РФ, отчет о клиническом мониторинге
при наличии